我们难道没有从阿片类药物流行中吸取任何教训吗？

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作者：Antje M. Barreveld

Barreveld 是 Newton-Wellesley Hospital（Mass General Brigham）疼痛医学科主任、麻醉科医生，塔夫茨医学院麻醉学副教授，以及美国疼痛医学学会前任主席。

多年来，我的一位患者一直患有慢性盆腔疼痛，感觉就像有一根烧红的拨火棍插在她的阴道里。在我用麻醉药物进行针对性神经阻滞后，她的疼痛消失了。她流着泪对我说了一件我已经从患者那里反复听到的话：“我忘了没有疼痛是什么感觉。谢谢你。”

外周神经阻滞是将麻醉药物递送到神经周围，以阻断疼痛信号。它可以帮助确定疼痛来源，并且对某些患者来说，可以提供远远超过麻醉效果消退前那几个小时的缓解。

但从10月下旬开始，由五家地区性 Medicare 行政承包商（MACs）发布的新 Medicare 政策——这些承包商负责对37个州和若干美国领地行使地方监管——将限制数百万严重疼痛患者的覆盖范围，包括我的患者，削减许多用于诊断和治疗慢性疼痛的外周神经手术的可及性。

The Centers for Medicare and Medicaid Services 负责制定和监督 Medicare 规则。但由于 Medicare 索赔规模如此庞大，MACs 是私营公司，负责运行将那些规则应用于个体医疗服务提供者和索赔的大部分机制。

最终政策比2025年发布的提案限制略少，这是对发声的患者、医生和倡导者的重要回应。但它仍然使高影响慢性疼痛患者面临失去数十年来用于疼痛护理的治疗手段的风险，而这些治疗可以恢复一些最基本的能力，比如睡觉、出门买食品杂货，或者每天有数小时不被疼痛吞噬。

最终政策排除了针对阴部神经和奇神经节等神经的治疗性手术，这些干预措施用于某些形式的严重盆腔疼痛。我曾使用这些干预措施为那些此前从未摆脱过疼痛的患者缓解痛苦，对他们来说，坐着、穿裤子、性行为，或仅仅是熬过一天，都可能极其痛苦。

作为一名疼痛医学医生，我担心我们正在忘记阿片类药物流行的一个核心教训：慢性疼痛患者需要阿片类药物的替代方案和更个性化的治疗选择。外周神经干预并非孤立使用。它们是多模式、多学科疼痛护理的一部分，帮助患者参与物理治疗、恢复功能、减少用药、避免急诊就诊和住院，有时还能推迟或避免更具侵入性的操作或手术。

CMS的承包商有一个合理的担忧。在评估这些手术时，他们指出了证据的局限性，包括研究规模小、随访期短，以及获益是否持久的不确定性。对于若干手术，他们得出结论认为证据不足以支持覆盖。

但慢性疼痛对这种证据收集方式构成了特殊挑战。疼痛按定义是一种主观体验，每个患者的疼痛体验都不同。一种在研究人群中平均获益有限的治疗，可能对某个个体产生深刻的缓解。人群层面的证据很重要，但它并不总能捕捉到哪些患者获得了具有临床意义的获益。而对于四分之一的美国成年人来说，他们生活在持续不断的疼痛中，即使减少几周或几个月的痛苦，也能帮助他们重新找回自己。

在我成为疼痛科医生之前很久，母亲就教会了我这一点。她是一位杰出的癌症研究科学家，长期患有慢性偏头痛和腹痛，就像我现在接诊的许多患者一样，她常常难以找到理解她疼痛或知道如何帮助她的医生。她激励我不断为那些多年来一直在寻找答案的患者寻找答案。

其中一位患者是一位身体格外健康的87岁老人，患有严重的膀胱疼痛。她来找我看病时，已经被从一个医生转诊到另一个医生，陷入了绝望。“我从他们的眼神里看出来了，”她告诉我，“他们不知道拿我怎么办，看起来像是想离开诊室。我从未有过这种感觉；人们总是想靠近我。”

在我的诊所里，我遇到的是没人知道该如何帮助的患者。而有时候，我所实施的这些操作可以改变人生。

有些人可能会质疑这些操作是否使用得过于频繁，支持它们的证据是否足够有力，或者经济激励是否影响了它们的使用。这些都是合理的问题。并非每一次神经阻滞都有效，联邦医疗保险也不应无限期地为没有帮助的治疗付费。

我们需要更好的证据，包括更大规模的研究、更长期的患者随访，以及支持这项研究的联邦资金。填补证据空白的方法是寻求真实世界证据，同时保持对有效非阿片类治疗的适当可及性。

但不应将缺乏完美证据与缺乏有意义的患者获益混为一谈。

我的一位患者在妇科手术后出现了慢性疼痛。在接受阴部神经阻滞后，她告诉我：“直到你给我打了那针、消除了我的疼痛，我才意识到因为疼痛，我的生活有多么不同。我能够穿裤子、坐在椅子上，一整天都不会被可怕的疼痛分散注意力。”

这听起来可能像是一场小小的胜利。但对一个长期忍受慢性疼痛的人来说，这绝非小事。再过几周，她就再也无法获得这种疼痛缓解了。

个体化疼痛护理不应取决于运气、你认识谁、你的保险覆盖范围或你的银行账户余额。疼痛并不总能整齐地归入保险的“批准”或“拒绝”框内。有效的疼痛护理需要广泛的治疗工具包。如果患者无法获得这些工具，那么这个工具包就毫无意义。

随着这些新政策生效，联邦医疗保险承包商必须在新的证据出现时重新考虑限制，同时研究人员、临床医生和专业学会需要建立并确定联邦医疗保险所称所需的更大规模、更长期研究的资金。我们需要覆盖标准，既承认临床上有意义的益处，又继续要求更好的证据。我们不应让医生用来减轻痛苦的工具超出患者所能及的范围。

Antje M. Barreveld是马萨诸塞州牛顿市牛顿-韦尔斯利医院（麻省总医院布莱根）的疼痛医学主任和麻醉科医生；塔夫茨医学院麻醉学副教授；美国疼痛医学学会前任主席。

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Antje M. Barreveld