整合肿瘤学——可缓解疼痛、恶心及其他症状——并非边缘理念
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Cohen是休斯顿一家癌症中心的杰出教授和整合肿瘤学研究员，合著了《抗癌生活：用六要素组合改变你的生活和健康》，也是一名3期黑色素瘤癌症幸存者。
在我从事癌症治疗的职业生涯中，大部分时间里，我都在我同事的诊室里以及全国各地看到一种矛盾反复上演。癌症患者询问如何管理疼痛、疲劳、焦虑、免疫抑制以及这种疾病带来的日常损耗。临床医生往往只开药物，即便他们知道其他循证治疗可能有所帮助：针灸治疗化疗引起的恶心；运动和营养咨询以改善临床结局；以及基于正念的项目以缓解痛苦、睡眠问题，甚至免疫功能障碍。
当医生和患者确实讨论这些治疗时，对话往往以一句耸肩结束：“保险不覆盖那个。”
这种脱节是站不住脚的。
在过去二十年里，整合肿瘤学领域——在常规癌症治疗之外，以证据为依据地使用身心实践、生活方式干预和选定的补充疗法——已经从一种边缘理念发展为一门成熟的临床学科。该领域现在拥有由整合肿瘤学会（SIO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）联合制定的临床实践指南，并且相关建议已嵌入美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的各个部分。
当ASCO和NCCN一致认为某种治疗有效且安全时，这在覆盖决策中应具有决定性分量。然而，覆盖仍然不一致、碎片化且不公平。这已不再主要是科学问题。这是政策失败。
整合肿瘤学通过拥抱科学和循证医学赢得了正当性。该领域的领军人物要求开展更好的研究、采用标准化方法并进行临床试验，以确认安全性和有效性。我们研究患者已经在使用什么，严格检验哪些方法有效，并建立以证据而非意识形态为基础的临床指南。
这种方法得到了回报。随机临床试验和荟萃分析现在表明，特定的整合干预措施能显著减轻癌症相关疼痛、疲劳、焦虑、抑郁、睡眠障碍、神经病变、潮热和治疗相关恶心。其中许多结果并非主观。整合肿瘤学疗法可以影响免疫功能、炎症、应激激素，以及患者耐受并完成救命治疗的能力。更好的症状控制通常意味着患者能坚持治疗更长时间并恢复得更好。
这一证据基础正是ASCO认可整合肿瘤学指南的原因，也是NCCN将整合疗法纳入整个症状管理路径的原因。针灸被推荐用于疼痛和恶心。基于正念的干预被推荐用于焦虑、抑郁和疲劳。运动和营养咨询不再是可选的附加项目。它们是全面癌症护理的基础组成部分。
我们现在告诉患者这些干预措施有效，然后要求他们自掏腰包支付费用。
在美国，能否获得整合肿瘤学服务往往取决于患者住在哪里、拥有哪家保险公司，或者其雇主是否谈判到了合适的福利。两名诊断完全相同的患者可能获得截然不同的支持性护理，而这并非基于科学，而是基于地理位置。
这种不公平在循证医学中没有立足之地。
如果一种疗法被SIO、ASCO或NCCN指南推荐，就应当被纳入覆盖范围。至少，覆盖政策应与制定这些指南时所采用的证据标准保持一致。这些指南是依据适用于化疗、放疗和支持性药物的标准制定的。保险公司 routinely 覆盖那些疗效有限但极其昂贵的药物。不覆盖成本更低、基于证据的整合疗法，在临床或经济上都说不通，并且会固化一种双层医疗体系。
即便仅从经济角度考虑，不覆盖这些基于证据的服务也会损害效率和价值导向的医疗。针灸治疗的费用远低于神经阻滞。团体正念项目的费用仅为因症状失控而急诊就诊费用的一小部分。运动和营养干预可降低与去适应、代谢疾病和住院相关的下游成本，更不用说疾病的进展或复发。
覆盖缺口并非偶然。它们反映了刻意做出的选择。
尽管主要肿瘤学组织已提出建议，许多保险公司仍将整合疗法视为可选项目，而非癌症治疗中基于证据的组成部分。一些覆盖政策也可能反映的是对这些干预措施的过时看法，而非当前的证据状况。此外，许多获益表现为避免并发症、更好的症状控制、更少的住院和更好的治疗依从性，这使得它们比提供该服务的直接成本更不易被看见。
随着整合肿瘤学逐渐成熟，研究问题也随之成熟。早期工作聚焦于症状缓解和生活质量。那项研究至关重要，并且仍然如此。但该领域现在正在提出更深层的生物学问题，并使用最严谨的科学方法。其中一些工作仍处于早期阶段，但它反映了更广泛的转变，即把严谨方法应用于此前未经检验的问题。
近期研究中最具争议的领域之一涉及生物场疗法：诸如灵气疗法和疗愈触摸等方法， practitioners 轻柔地触碰来访者或将手悬于皮肤上方而不接触。数十年来，这些疗法被主流研究者所摒弃，因为它们依赖主观结果且缺乏合理的生物学机制。近来，研究者开始探究更为客观的结果，在临床试验和旨在消除安慰剂效应的受控临床前实验中研究免疫标志物。这一研究方向反映了整合肿瘤学作为一门学科的发展演变：将现代科学工具应用于患者长期以来提出的问题。
我和同事在一系列临床前研究中检验了生物场疗法能否产生可测量的生物学效应。在我们近期发表于《癌症医学》的工作中，我们发现通过标准化方案实施的生物场疗法与体外胰腺癌细胞生长和侵袭性的显著抑制相关，并在小鼠模型中减少了肝转移。在细胞层面，这包括线粒体结构、细胞周期调控、膜电压电位以及关键致癌通路的变化，其中包括FOXM1——癌症增殖和转移的主要驱动因子。我们早期在肺癌模型中的研究显示免疫细胞浸润、巨噬细胞平衡和肿瘤坏死发生变化，这些发现与其他人的研究一致。
我们尚不清楚这些发现具有何种临床意义。这种不确定性正是为何需要更审慎研究的关键所在。
这种不确定性伴随着许多医疗保健专业人员已经认识到的临床现实。美国退伍军人事务部现已将灵气疗法、疗愈触摸和治疗性触摸等生物场疗法纳入其整合健康服务。在美国各大医院，这些方法正悄然成为常规支持性护理的一部分，通常由受过培训的护士与常规医疗团队协同提供。
癌症患者已经在探索这些疗法。忽视这一现实并不能保护他们，反而是在抛弃他们。医学的伦理责任不是过早地认可未经证实的方法，但也不是因为某些有希望的信号挑战了现有框架就对其置之不理。
如果生物场疗法最终在临床环境中被证明无效，患者有权知道这一点，以便将时间、精力和金钱投向别处。如果它们被证明对特定结果或人群有帮助，我们有义务清晰、负责任地界定这些边界。无论哪种情况，我们都需要更多研究，而不是沉默。最糟糕的选择是思想上的惰性。
整合肿瘤学的未来不再取决于科学可信度。这项工作在很大程度上已经完成。剩下的问题是缺乏政治意愿。
证据已经进步。覆盖政策却没有。Medicare、Medicaid和私人保险公司应更新覆盖政策，以反映NCCN和SIO-ASCO的建议，就像其他癌症护理标准演变时他们更新覆盖一样。
强制要求覆盖与这些指南一致的疗法将立即扩大可及性，减少差异，并使癌症护理更接近其声称的目标：基于证据且以患者为中心。我们的医疗保健系统必须跟上步伐。
癌症患者理应获得由证据指导的护理，而不是由保险公司选择覆盖的内容指导。临床医生也是如此，他们试图在一个尚未跟上科学的系统中实践循证医学。
Lorenzo Cohen博士是休斯顿一家癌症中心的杰出教授和整合肿瘤学研究员，合著了《抗癌生活：用六种混合方法改变你的生活和健康》（企鹅兰登书屋），并且是3期黑色素瘤癌症幸存者。
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